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Perguntas e Respostas

Exames para a Avaliação da Fertilidade do Homem e da Mulher

Homens

1) É possível um homem saber sobre sua fertilidade antes de tentar a gravidez?
R: Embora o conceito de fertilidade deva ser aplicado ao casal, pois o homem e a mulher, unidos, devem ser parte de uma peça única, é possível se ter noções sobre a fertilidade do homem.

2) Como é feita essa avaliação?
R: Por meio do espermograma. É um exame simples e indolor, realizado por laboratórios comuns de análise clínicas, e só exige por parte do homem certa dose de concentração para a coleta, por meio da masturbação.

3) Como é colhido o sêmen para o espermograma?
R: Por meio da masturbação. Muitos homens reclamam das salas para coleta que, nos laboratórios comuns de análise clínicas, estão em locais inadequados e constrangedores, perto de crianças e mulheres, por exemplo. Alguns laboratórios e a maioria das clínicas de Reprodução Humana levam esse problema em consideração e preparam a sala de coleta de sêmen para uma condição mais favorável como, por exemplo, uma decoração erotizada que pode melhorar a disposição do homem. Algumas delas permitem até a participação da esposa, caso seja necessário.

4) Um único espermograma é suficiente para o diagnóstico?
R: Para uma boa avaliação deve ser realizado no mínimo dois exames. Algumas vezes o exame está alterado por motivos como ansiedade, desgaste físico, estresse etc. A repetição do exame dá mais segurança no resultado. A abstinência sexual mínima é de dois dias, e no máximo sete. O tempo entre cada exame deve ser de pelo menos 15 dias.

5) Como é avaliado o espermograma?
R: Embora o exame contenha vários dados, os principais são:
a) volume: deve ser entre 1,5 ml e 5 ml. Volume abaixo poderá trazer dificuldades e está relacionado com problemas da coleta, ejaculação retrógrada, obstrução dos ductos ejaculadores etc. Volume acima do normal pode significar infecção ou inflamação das glândulas.
b) concentração: é o número de espermatozoides por mililitro. Deverá ser acima de 15 milhões. Muitos perguntam: mas por que é necessário tão alta concentração se é preciso apenas um para que haja gravidez? A resposta é que, durante o percurso, da vagina, onde eles são depositados na relação sexual, até as tubas onde ocorre a fecundação, muitos se perdem ou não são de qualidade satisfatória para penetrarem no óvulo. A concentração, inferior a dez milhões, torna muito difícil a gravidez espontânea. Saiba o que significa:

Nome científico Significado
Azoospermia Ausência de espermatozóides
Oligospermia Abaixo de 20 milhões / ml
Oligospermia grave Abaixo de 5 milhões / ml
Criptospermia Presença de espermatozóides raros no ejaculado
Polispermia Acima de 25 milhões / ml
Necrospermia Presença de apenas espermatozóides sem vitalidade

c) motilidade: segundo a nova regra da OMS 2010 a motilidade é classificada como: Motilidade Progressiva (MP): “antigo grau A e B” que deve ser acima de 32%. Motilidade Não Progressiva (NP): “antigo grau C” para ser normal, a soma de MP + NP deve ser maior que 40 % e imóveis, “antigo grau D”. 
d) morfologia: a forma oval é considerada normal e estes, teoricamente capazes de fertilizar o óvulo. Pela nova regra da OMS 2010, o número total de espermatozoides pela contagem de Kruger deve ser igual ou acima de 4% e não 14% como a orientação anterior.

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e) leucócitos: são células produzidas quando existe uma defesa e quando estiverem em número aumentado poderão sugerir processos infecciosos e consequentemente será necessário tratamento com antibióticos.

Importante: esses dados que estão sendo fornecidos são considerados o ideal e não se deve concluir que exames que estejam abaixo desta normalidade tornem impossível a gestação espontânea. Dependendo do grau do comprometimento do exame poderá haver uma dificuldade maior ou menor em se conseguir a gestação.

6) Existem outros exames que avaliam esta fertilidade?
R: Se houver alterações importantes, a fertilidade pode ser avaliada por dosagens hormonais, ultrassom, fragmentação do espermatozoide, espermograma magnificado e até biópsia. Entretanto, não deve ser esquecido o exame clínico com um especialista em infertilidade masculina (andrologista). 

a) que é fragmentação do espermatozoide e espermograma magnificado? 
Fragmentação do DNA espermático: A fertilidade do homem concentra-se em uma única célula, chamada “espermatozoide”. É essa célula que carrega toda a carga genética do pai que será transmitida ao bebê e, por isso, deve ter integridade e capacidade para migrar do esperma ejaculado na vagina no ato sexual e alcançar o óvulo no interior das tubas.
O espermatozoide é pequeno e carrega o material genético, que fica condensado (empacotado) no interior da célula. Se esse empacotamento estiver inadequado, com danos ou deficiente poderá causar falhas repetidas de fertilização ou abortos de repetição. O que é fragmentação do DNA espermático? O espermatozoide carrega no seu interior os genes que contêm o DNA, que é fundamental para a formação do embrião. Se esse DNA estiver danificado, haverá uma menor possibilidade de gravidez e uma chance maior de aborto. Existem várias causas para a fragmentação do DNA.
Provavelmente as causas ambientais da vida moderna contribuem muito para esse problema. Os poluentes, aditivos, toxinas e metais pesados do meio ambiente, agrotóxicos e outras substâncias causam um impacto negativo na qualidade do esperma. É impossível prevenir ou impedir o contato com essas substâncias, mas talvez seja possível reduzir essa proximidade. Por isso, é necessário que se faça reflexões sobre o cotidiano de nossas vidas, os lugares que frequentamos, os hábitos e costumes em casa, no lazer e no trabalho. O que fazemos, o que comemos, os “venenos sociais” como o cigarro, o álcool, as drogas e outros contribuem muito para esse mal.

Outras indicações para o teste de fragmentação são: “infertilidade inexplicável” ou “esterilidade sem causa aparente”; infertilidade persistente após o tratamento da esposa; o casal normal e o homem com espermograma normal, mas com falha de gestação; análise anormal do sêmen, baixa taxa de fertilização e qualidade embrionária, falha de implantação em ciclos de FIV, abortamento recorrente, obesidade, idade superior a 40 anos, uso de certas medicações, febre alta, varicocele, temperatura testicular elevada. Esse exame permite ainda avaliar a qualidade dos protocolos de congelamento seminal; permite excluir casais indicados para a inseminação intrauterina (IIU); indica os melhores doadores de sêmen; e pode determinar a eficácia das intervenções cirúrgicas, comparando o antes e o depois.

7) Qual a porcentagem de homens inférteis na população de casais com dificuldade em engravidar?
R: Entre os casais que estão tentando engravidar e não conseguem, 40% das causas são decorrentes de fatores masculinos, 40% femininos e 20% são dos dois. Portanto, dessa somatória, metade das causas são do homem. Desconsidera-se aqui os casos de Esterilidade Sem Causa Aparente (ESCA), veja capítulo 4. 8) Quadro resumido para avaliação da fertilidade masculina. As explicações complementares estão no capítulo infertilidade masculina (capítulo 5).

Infertilidade no Homem
exame avaliação
Exame clínico - Tamanho dos testículos
Integridade anatômica
Processo inflamatório
Varicocele
Espermograma Volume
Concentração
Motilidade
Morfologia
} dos espermatozóides
Ultra – som Tamanho dos testículos
Varicocele
Nódulos e cistos
Dosagens hormoniais Testosterona
Androstenediona
Sulfato de hidroepiandosderona
FSH – LH
Estradiol
Prolactina
Exames Genéticos Alterações

cromossômicas que tem relação com a infertilidade
Fibrose cística
Microdelação do cromossomo Y
Cariótipo

Biópsia testicular Avalia a possibilidade de existir espermatozóides nos testículos quando o homem é azooepérmico, isto é,  não tem espermatozóides no material eliminado na ejaculação.
Doenças infecciosas Sífilis, hepatite, HIV, Clámídia e HSV

Mulheres

9) E a mulher, pode conhecer a sua fertilidade antes de tentar ter filhos?
R: Da mesma forma que o homem, a fertilidade total só é avaliada quando for em conjunto com o homem que está desejando ser pai de seus filhos. Entretanto, uma avaliação superficial pode ser feita para se ter uma ideia da função reprodutiva do seu organismo.

10) Quais são esses exames?
R: Pode-se dividir os problemas de fertilidade da mulher em quatro fatores:

1) fator anatômico
2) fator ovulatório ou fator hormonal
3) fator endometriose
4) fator imunológico
Os exames são divididos para que sejam pesquisados cada um desses fatores. Numa mulher que ainda não deseja ter filhos só parte deles devem ser realizados, uma vez que, muitos, são dolorosos ou dependem do parceiro para avaliar a compatibilidade do casal.

11) Quais são os exames mais difíceis e complicados de serem executados para a mulher?
R: Sem dúvida, a histerossalpingografia, que pesquisa o fator anatômico, como por exemplo as malformações, e a videolaparoscopia, que pesquisa também o fator anatômico, mas de uma maneira mais detalhada.

12) O que é histerossalpingografia e como é feita?
R: A histerossalpingografia é um raio X realizado com contraste, que permite avaliar o trajeto percorrido pelo óvulo e pelos espermatozoides. Avalia se este trajeto está desobstruído e se não existem malformações (defeitos na formação dos órgãos). Deve ser realizado em clínica radiológica entre o 8o e 10o dia do ciclo menstrual. Um contraste é injetado lentamente através de uma sonda colocada pela vagina. Esse contraste vai preenchendo a cavidade do útero, depois as tubas e sai para o interior do abdômen. Essa passagem vai dilatando os órgãos causando certo desconforto. Por isso, esse exame deve ser realizado em situações realmente necessárias, quando a mulher está buscando a gestação e não para ter uma ideia de sua fertilidade. Somente em casos especiais, quando existe antecedentes de curetagem, ou alterações anatômicas suspeitadas pelo ultrassom, e o casal tem vontade de gestação imediata, é que esse exame deve ser indicado.


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Tipos de malformações no útero

13) A histerossalpingografia observa só a anatomia do órgão?
R: Não. Com esse exame avalia-se também a motilidade das tubas, o que é muito importante, e possíveis aderências. As aderências ocorrem quando um órgão adere (ou gruda) ao outro, dificultando o seu funcionamento.

14) E a videolaparoscopia como é feita?
R: A videolaparoscopia é uma intervenção realizada em hospital sob anestesia geral. A paciente fica internada entre 12 a 24 horas e, de dois a três dias após essa avaliação, poderá voltar às suas atividades cotidianas. São realizadas duas a quatro pequenas incisões de no máximo 1cm em locais estratégicos e estéticos. Por eles são colocados a videocâmera e as pinças auxiliares. Nessa intervenção não só são feitos diagnósticos, mas também cirurgias; como tratamento da endometriose (ver capítulo 9), retirada de cistos, miomas e aderências. Por ser um exame que exige internação só é indicado em casos extremos.


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Videolaparoscopia

15) Quais são os exames que avaliam a ovulação e o equilíbrio hormonal?
R: Os principais exames são os hormônios dosados no sangue: FSH, LH, Estradiol, Progesterona, Prolactina, Tireoide (T3, T4 e TSH e Índice de T4 Livre), Testosterona Plasmática, Sulfato de Dedroepiondrosterona (SDHEA) e Androstenediona. O FSH, LH e E2 devem ser dosados entre o 3o e 5o dia do ciclo menstrual para avaliar a Reserva Ovariana. Deve ser feita ainda a ultrassonografia seriada, que é uma série de exames de ultrassom transvaginal. Nesses exames avalia-se o crescimento do folículo ovulatório, sua maturação e o desprendimento do óvulo, ou seja, a ovulação propriamente dita.

16) O que é Reserva Ovariana? 
R: É o correspondente ao “estoque” de óvulos no ovário capazes de serem fertilizados. Com o passar da idade da mulher, a cada ano, diminui o número de óvulos disponíveis para serem fertilizados. A menina ao redor dos 13 anos, quando tem sua primeira menstruação, possui cerca de 300 mil óvulos “em estoque”. A cada ciclo menstrual são perdidos aproximadamente 1.000 óvulos. Ao redor dos 35 anos os melhores já foram desperdiçados, restando somente os enos capazes de gerar uma gravidez. É a Reserva Ovariana que diminui. Isso não significa que é impossível ter filhos após os 35 anos, mas demonstra que após essa idade fica, a cada ano, mais difícil a gestação. O FSH, LH e Estradiol, dosados no 3º dia do ciclo e em conjunto com um exame de ultrassom endovaginal realizado também nessa época, dá uma ideia da capacidade do ovário em produzir óvulos fertilizáveis. Outros exames como a dosagem da Inibina-B e Hormônio Antimulleriano são bons marcadores e mais precisos.

17) A prolactina e hormônios de tireoide prejudicam a gravidez?
R: A prolactina é um hormônio que, em condições normais, fabrica o leite da amamentação. Podem ocorrer disfunções que aumentam esse hormônio, que quando está em valores acima do normal, prejudicam a ovulação. A tireoide proporciona a harmonia entre todas as glândulas do organismo. Quando existe uma disfunção, esses hormônios não só dificultam a gravidez como podem provocar abortos.

18) E os hormônios masculinos da mulher, como a testosterona, sulfato de dehidroepiandrotesrona e androsterona? 
R: Os ovários fabricam normalmente hormônios femininos e masculinos também. Esses últimos em menor quantidade. O aumento dos hormônios masculinos pode acarretar, além do aumento da massa muscular, pelos em excesso, menstruação irregular e infertilidade.

19) E a endometriose?
R: Neste livro, o capítulo 9 – “Endometriose” – informa detalhes sobre essa doença. Entretanto, nessa avaliação inicial são pedidos exames de sangue em conjunto com as dosagens hormonais. É o marcador CA125. Outros exames de sangue mais sofisticados como a CA15-3, CA19-9 e SAA podem ser solicitados em casos especiais. O ultrassom também é importante para afastar casos mais avançados onde se observam cistos de endometriose (Endometrioma).

20) Quais são os exames que avaliam o fator imunológico?
R: O mais simples é o teste pós-coito. Esse exame, que já não é mais recomendado pelas clínicas de reprodução humana, detecta se existe alguma hostilidade do muco cervical em relação aos espermatozoides. O muco cervical é a secreção vaginal semelhante à clara de um ovo que aparece na época de ovulação. Esse exame é realizado em laboratórios de análises clínicas comuns e a mulher deve comparecer no local do exame de três a oito horas após a relação sexual. Deve ser realizado no período fértil, aproximadamente no 14o dia do ciclo menstrual. O exame avalia a motilidade dos espermatozoides. Se grande parte deles estiver imóvel, o exame é considerado negativo e se grande parte deles tiver motilidade, é considerado positivo. Uma vez que muitas mulheres engravidam naturalmente, mesmo quando o seu resultado é negativo, sua indicação é considera da por muitos como desnecessária. Em casos de abortamento de repetição ou falhas sucessivas dos tratamentos de Fertilização Assistida indica-se o Cross Match. Esse exame detecta a capacidade do organismo materno em aceitar o embrião, sem rejeitá-lo. Se houver essa rejeição, serão aplicadas vacinas feitas com sangue paterno. Nessa avaliação da imunidade acrescenta-se também os exames para avaliar trombofilias e doenças autoimunes, como as anticardiolipina, fator antinúcleo, anticorpos antitireoidianos e, anticoagulante lúpico.

21)Por que o diagnóstico de infecções é tão importante?
É muito constrangedor uma mulher que engravida naturalmente e traz consigo infecções que podem prejudicar a saúde do bebê. Será mais constrangedor ainda se uma mulher estiver grávida de um bebê planejado por ela e concebido com ajuda médica e tratamentos específicos não ser precedido de cuidados pré-natais. É importante que antes de qualquer tentativa de gestação seja avaliado se a futura mamãe está imune à Rubéola e se pesquise no sangue a Hepatite, HIV, HTLV 1 e 2, Sorologia de Chagas, Citomegalovírus, Sífilis e Toxoplasmose. Essas doenças podem acarretar problemas sérios ao bebê. Na vagina devem ser avaliadas infecções por Clamídia, Tricomonas, Trichomonas Micoplasma, Ureaplasma, Gardnerella Varginalis e HPV.

22) Quadro resumido para avaliação da fertilidade feminina.

Infertilidade na Mulher

Exame Avaliação
Clínico: realizado pelo ginecologista geral Obesidade, sinais de androgenismo, alterações na anatomia do útero, vagina e outros.
Ultra-som endovaginal Anatomia do útero, ovários, ovários policísticos, presença de pólipos e miomas e circulação uterina pelo ultra-som com dopplervelocimetria e cistos de endometriose e processo ovulatórios.
hormônios O equilíbrio e o sincronismo hormonal, o funcionamento ovariano e a reserva ovariana FSH, LH, estradiol, progesterona, prolactina, T3, T4, TSH (tireóide), teststerona androstenedeona, sulfato de dehidroepiandrosterona.
Endometriose CA125 (sangue), ultra-som endovaginal, ressonância magnética.
Infecção Sífilis, Rubéola, toxoplsmose, citomegaluvírus e HIV.
Fator imunológico / Autoimune / Trombofilias teste pós - coito, sangue anticardiolipina, anticoagulante lúpico, FAN, antifosfaditil serina, anticorpo antitireoidiano, cross match.
Conteúdo vaginal Clamídia, micoplasma, ureaplasma, gardnerella, varginalis e outros.
Histerossalpingografia Raio X contrastado que avalia a integridade anatômica do útero e tubas.
Histerossonografia Ultra-som endovaginal que introduz líquido no interior do útero, proporcionando a visualização de alterações anatômicas dos orgãos reprodutores. É menos eficaz que a histerossalpingografia
Ressonância magnética Casos de tumorações não esclarecidas ou comprometimento dos órgãos pela endometriose profunda.
Videolaparoscopia A anatomia do útero, ovários, endometriose, permeabilidade tubária, aderências etc.
Videohisteroscopia Anatomia interna do útero, A presença de pólipos, miomas e aderências e as condições de endométrio (tecido que reveste o útero internamente)